Tandarts inschrijven

Voorbeeld tekst: Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Let op: Dit is een voorbeeldpagina en kan niet worden gebruikt voor daadwerkelijke inschrijving.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Toestemming *

Spoed en pijnklachten

Tijdens openingstijden

Spoednummer: 0123-456-789

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Hendrerit gravida rutrum quisque.

Elit at imperdiet dui accumsan sit amet. Elit at imperdiet dui accumsan. Eu scelerisque felis imperdiet proin fermentum leo vel.

Buiten openingstijden

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua 0123-456-789. Consequat semper viverra nam libero justo laoreet sit. Egestas erat imperdiet sed euismod nisi porta. Eget nunc scelerisque viverra mauris in aliquam: 0123-456-789

De spoedgevallen dienst is uitsluitend bedoeld voor:
• ongevallen
• nabloedingen
• acute, zeer heftige pijnklachten waarbij pijnstillers niet helpen